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准分子激光手术的设计瑕疵8 B7 n( K. b: ~0 `/ ]$ @/ S
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作者：张定兴: A# Q9 P& u9 H, ^- B
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼, [6 J Y3 b5 p$ @( C H) J
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
0 g# k6 f+ L% ` y4 A- Z性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理1 C9 Z, H K& J* ^0 z$ b* @' _( n
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
! |- p$ m0 l4 F' r4 T* O2 @美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术- E! R; o7 L, h. y/ x' T6 a4 N
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗0 X, p4 H$ Q2 [$ u
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
7 B! R1 B3 r1 A% r% L$ u7 t! r8 n统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症4 a1 m2 I, F4 V; t
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很$ i4 q6 |# \ i; U6 p. L( ^
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
2 O) N& `/ C. u4 q0 B豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到0 n5 X7 x7 X+ o# n
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
! @! X& q: h: I* t4 H例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。- R# I; O& o3 e, @! x. N; Z: q7 F/ ~' @
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
4 k& S" b/ `. q" l9 o/ Z/ {, B公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
/ u, K- \' a0 K有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
5 @9 f5 b, [0 E正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
# j1 V; N6 _( `0 S2 Q& p对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
4 S9 ]- S3 U4 F直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微) R4 a7 q* }3 A- I' p* g @" u
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制 z! e, f s' Q: ^- P N
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣" ^" R* r2 L' l% Y5 N2 S: H
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
9 E. [% S m: M光不正。; g8 d8 `, N( V% E
) J' q' P% W0 q5 V: O; g H 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切& K" Q3 K" d2 d# {
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
% w6 M5 f+ t7 e7 Y! U4 K! Z去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反5 Q' ^3 _/ T) h) E/ M
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
9 m8 e: ]: y" N. D# t使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的: c! ]3 _" _, Z
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形. }* B- i) Y {0 \: [0 A2 o# c8 {& s) J
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼 t+ o/ [& q3 o- K
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，" w; W& L# v7 H" N3 X P
使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规% V3 Z1 Z4 c3 z; Q) S% z5 v$ r
则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
9 j. e; ~0 c4 j* D6 t化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服# K/ b+ o" s8 k5 L
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
" j/ f4 L6 r2 P% M7 @3 G手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜& N5 @6 q. c3 g v0 R' E9 d1 i G
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
$ e% @/ b* I) S; }' U; E膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
- X4 S( f3 ]! c$ i! x: B4 \1 ]9 Y0 u昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另9 z- h5 r" }& C/ J7 K* b
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是% |8 n; g9 `9 J: i! _; x
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并$ f: V% q- {' u) \) r f
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百/ M1 q9 y9 t# c" l( M f
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
6 ^6 w0 ]/ |$ Q) K0 |( l病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
2 O; ]" F2 X2 r3 W之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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0 G. ~2 p; \. R" O1 K 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
& p T* o" U- b& V5 p/ I4 h割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经0 {" C6 p3 i8 h& ?# O
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
! g* G+ q7 B" t/ b0 {& c: [上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
' t# E( l. D4 L" D8 P同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
! H6 x9 b J4 F术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法& j6 a& R' N `
做出完美的角膜瓣。
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# ]9 G- I! [" L5 _# L 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基" q |7 ^ ^0 M3 F1 O
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
5 G! K" h. D; O- Y9 D4 O- S7 a7 C置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的# b, E0 ?/ I& g' z2 Y' b& x2 ?( o' U
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
: Q& s0 K% O! O' e4 s+ D液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
0 I( Q i$ C& i光能量与预先电脑计算好的有差距。
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- d& E6 d4 h3 Z& Q 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
& q) q6 q; `! p1 \- C+ U1 {; G不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它7 p( Z4 Z2 ~+ X: D# u# p7 t7 D
将逃不过被淘汰的厄运。! M1 ~- O* W* @. L1 {! ?. w
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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