对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
5 z' a) s; f& c规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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% w: F* S; N+ }; A+ n3 u0 i　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
# R& U7 w5 c  P' s的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
& I- G- K% ~! K: G+ A4 p学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
4 C; ~8 q# y+ _" s$ b* G0 @  N' t8 Pof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
8 c5 [4 a; Y' r7 _  h" r2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
$ x4 @4 t" F' [. `$ b9 G) {respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
) X& e0 n3 l: pimplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
& F) A+ i% b4 s% x0 \6 Mgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
. c* X; |0 Y1 n; u6 b; |5 gof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
, \2 E# Z$ p* t1 \通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
. \' W: n6 H- E) a8 G  }7 D% G1 p% B窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
9 N3 T- V* d" p0 ~球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。
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9 f1 [0 S4 ?1 {7 G　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
9 F1 R( D$ O/ o9 {! y人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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4 G$ F0 r( U. k$ ^! G9 `) v　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
0 Q* X0 _+ z5 g9 d0 j上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
8 t, y0 l) |) s* a- B部等部位的继发细菌感染。

6 R# ?/ I1 t! |- _" B2 w　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
1 U+ ?# i6 r5 j$ |/ c且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
* _0 \' l% q8 I和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌药？
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) ?) s( ?) E! Q7 N$ r, |# Y4 K! {( q　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
& p6 D& C( C2 l' N因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
+ G4 ~/ x0 x# ~( j% u) ^感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
0 E7 P2 f' _/ l# ^) p- S8 V* ]+ j常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
4 P8 e% _/ |  U8 ]. e- |间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
% H# G+ W* z8 {4 w- ?) {的病人进行病原学检测。
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( }, e8 |2 s6 ^3 T# C2 X　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
& A& R+ @, ?' U人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
  P7 J" A2 r$ }5 I; z* Y$ |后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
! \' w: t( _  H, `病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
1 I& s4 C; Q/ n) a! c# v! [是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
7 ^4 K2 Y: M  d* z4 r感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
9 Z; _7 M; c$ @1 x的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
  R6 u8 \/ m* ~+ ?- r5 k0 ?评，有时是把其他疾病误作了感冒。

　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
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　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
8 Z  [/ t" W! N  p2 c应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
) m! f/ h' r+ k8 T& l不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
4 f4 E. r: z: s$ Z& J' J. x8 Z德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。

2 h6 {! e# C* x3 z, W　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
- b% @8 N& s) w. i尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
& Y3 M+ q' N6 D: T  \& q如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
  _! _2 j# S1 Q* o0 Z/ r良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
( p4 }# ^9 Y0 n( E/ ~) K/ y入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
  H! U9 U# w7 t) _6 E* p" O2 I) i采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
7 o' ~1 S4 o1 N其行医资格。
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! `/ H# d, x9 a2 h　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
5 `# I, A$ m$ V! \& X4 r3 }韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
6 o" z4 V! u) u7 h; M( O6 r1 ^细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
9 o7 z2 `. W, u1 f% X8 d的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
' Z/ s1 v' [) K3 l; x% O林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
" s3 {/ M3 S1 }, r& _% \7 W9 G有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。
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　　关于循证医学
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& ?, W5 A! {1 ]' n# N) s　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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/ J. y5 b9 J: z　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
1 ~* L( Z/ ^6 L( G$ h& y( z, r问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
5 [7 o2 W* D4 }& Q; S尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
- f+ ^2 m5 d% Z" n0 d菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
, ~3 M" @! [1 v' v9 {; {循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
" G2 J/ }  [+ K& q7 \6 U领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
3 H) H6 `/ r' e: Q科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
9 p9 A0 i1 `: H3 }* `7 Y$ X的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。
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# l9 J; {" Q  N1 y! }# P　　专业内外的互动
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  M/ B5 Y7 l8 |4 o　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
0 q) j" q' I6 _" Q% O技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
! w1 O9 Y; u: A9 [批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
( {) Z& X/ k. q1 g至奉为圭臬的作法。

　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
6 _3 `8 t! o' b4 r人、害己。
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(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008